Accett.__________________         

del ____________________
Riservato al laboratorio	

Spett.le Laboratorio 
GEOSERVING S.r.l.
Via Collemeroni, 3
03040 San Vittore del Lazio (FR)
Tel/Fax:0776/335193
e-mail: info@geoserving.it
pec: geoserving@pec.it

OGGETTO: LEGGE 5/11/71 n° 1086 - Richiesta prove di Laboratorio su materiali da costruzione

Il sottoscritto		Tel.		

e-mail		nella qualità di	

   Direttore dei Lavori                                       	  CTU
   Collaudatore	  Direttore di Stab. Produzione 
   RUP	

dell’opera:		
Comune:		
Via/Loc:		
Ente/Proprietà:				
Impresa:		Tel.		
 
DICHIARA

che i campioni di seguito elencati sono stati prelevati sotto la propria responsabilità e consegna gli stessi campioni a codesto Laboratorio         personalmente             con delega 

DELEGA ai sensi del DM 17/01/2018 §11.2.5.3 della Circolare n°7 del 21/01/2019	
Il Sottoscritto D.L.	
DELEGA il Sig.                                                          Alla consegna dei provini al Laboratorio Geoserving	
DELEGA il Sig.                                                          Al ritiro dei relativi certificati di prova presso il Laboratorio	

•	Progetto redatto secondo le nuove N.T.C. (in vigore dal 22.03.2018):       si    no
•	Controllo di tipo A: per costruzioni con getto di miscela omogenea minore o uguale a 100 m3 n° 6 cubetti con almeno un prelievo al giorno.

1. Campioni di calcestruzzo di dimensioni nominali [cm]:     15x15x15         ________________       da sottoporre a prove di:

  Compressione		  Flessione		 Altro_______________  

Campioni	Classe	Sigla	Posizione in opera	Verbale di Prelievo	Prova a gg	
N°	Quantità	Rck			N°	Data		

								

								

								

 2. Campioni di acciaio per c.a.:       B450C	  B450A	 Altro_______________  
    da sottoporre a prove di:
 
  Trazione/Allungamento		 Piegamento/Raddrizzamento	  Altro_______________  
	
Campioni	Attestato di Qualificazione
	Sigla	Posizione in opera	Verbale di Prelievo	
N°	Diam (mm)	Quantità				N°	Data	
1								
2								
3								
4								
5								

3. Campioni di acciaio da carpenteria da sottoporre a prove di:

  Trazione/Allungamento		  Resilienza a         °C	  Altro_______________

  Campioni	Tipologia di Profilato	Qualità degli acciai	Sigla	Posizione in opera	Verbale di Prelievo	
N°	Quantità					N°	Data	
1								
2								
3								
4								

CONDIZIONI PER L’EMISSIONE DEL CERTIFICATO O RAPPORTO DI PROVA

-	La richiesta prove deve essere sottoscritta e timbrata dal Direttore dei Lavori o altra figura titolata a richiedere prove ufficiali (collaudatore, RUP, CTU, nei casi previsti, etc). 
-	La richiesta prove deve pervenire in originale o trasmessa tramite pec ai sensi del Codice dell’Amministrazione Digitale, dalla quale sia possibile rilevare con certezza l’identità del mittente (Pec del Direttore dei Lavori) all’indirizzo geoserving@pec.it
-	La richiesta prove deve essere compilata in ogni sua parte compresi gli estremi del Verbale di prelievo, la posizione in opera e la sigla dei provini.
-	La richiesta prove deve sempre riportare il nominativo della persona che ha consegnato il materiale in laboratorio, (che deve essere il Direttore dei Lavori o tecnico di sua fiducia munito di delega scritta del Direttore dei Lavori).

Qualora si verificasse la mancanza di uno di questi requisiti, in luogo del previsto Certificato Ufficiale di prova, il laboratorio rilascia un semplice Rapporto di prova, precisando che lo stesso Rapporto di prova non costituisce certificato utile ai fini della procedura prevista dalla Legge 1086/71 - D.M. 17 Gennaio 2018 § 11.2.5.3 - NTC 2018.

Intestatario Fattura:_________________________________________________________________________________
Via________________________________________________________________  N.____________ CAP____________     
Comune_____________________________________________________________ Provincia______________________
P.IVA/C.F.__________________________________________________________________________________________
Codice SDI ______________________________________________ Tel./cell.___________________________________
PEC ____________________________________________________ Mail ______________________________________
____________________________ , lì ______________
(luogo e data)

Timbro e Firma del Direttore Lavori

		
Timbro e/o Firma Intestatario Fattura